Adhésion/Membership
Contact
English
Qui sommes-nous ? | Actualités | Surdités | Acouphènes | Prévention | Documentation
 
Formulaire d'adhésion
 

Adhésion/Membership

Nouvelle/New
Renouvellement/Renewal
   
 
>Particuliers/Private persons >Sociétés-Associations/
>Companies-Associations
Nom/Last name
     
Prénom/First name
 
Nom/Name
    N.B. Renouvellement : remplir si changements / Renewal: fill only if changes
Adresse/Address
 
     
Ville/City
 
     
Code Postal/Zip code
 
     
Pays/Country
 
     
E-mail
 
     
       
Membre Actif/Active member 10 euros
       
Partenaire/Partner member 30 euros*

* Incluant l’envoi de 2 CD / Fee includes 2 free CDs

 
Membre bienfaiteur / Benefactor member ** euros
** Somme : Sum > 30€
     
Sociétés / Companies 100 euros
       

Paiement par chèque ou virement bancaire à l'ordre de NeurOreille (RIB ci-dessous)
Payment by check or bank transfer to NeurOreille (bank references below)

Imprimer / Print

Renvoyer ce bulletin, accompagné du chèque (ou virement) correspondant à :
Return this form and the corresponding check or bank transfer to:
Association NeurOreille, res. Edouard VII, bat. B, 6 Boulevard Edouard VII,
34070 Montpellier, France